Профилактика ИБС

Медицинские приоритеты

В контексте единой популяционной стратегии, это – снижение потребления табака, стимулирование выбора здоровых пищевых продуктов и повышение физической активности. В центре внимания этой стратегии должны находиться лица с выраженными симптомами ИБС и других основных атеросклеротических заболеваний и те, у кого наблюдаетсявысокий риск развития таких заболеваний в будущем.

Таким образом, определены следующие объекты профилактической кардиологии:

1. Пациенты с выраженной ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний.
2. Здоровые люди с высоким риском развития ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний вследствие наличия у них ряда факторов риска (ФР): курения; повышенного АД; липидов (повышенный общий уровень холестерина – ХС и ХС липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП, ХС липопротеидов высокой плотности – ХС ЛПВП); повышенного уровня триглицеридов; повышенного содержания сахара в крови; случаев заболеваний ИБС среди родственников; тяжелой гиперхолестеринемии; других форм дислипидемии; гипертонии; сахарного диабета.
3. Близкие родственники пациентов с начальной стадиейразвития ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний и родственники здоровых людей, особенно свысоким риском заболеваемости.
4. Другие люди в рамках обычной медицинской практики.

Цели профилактики ИБС

Общая цель профилактики ИБС как для пациентов с клиническими ее проявлениями или другими атеросклеротическими заболеваниями, так и для людей с высоким риском заболеваемости одинакова: снизить риск заболевания основными формами ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний, снизив тем самым показатели преждевременной инвалидности, смертности; повысить выживаемость.

Абсолютный многофакторный риск заболевания ИБС в качестве основного принципа изменения образа жизни и медикаментозного лечения.

Пациенты с симптомами ИБС и другими атеросклеротическими проявлениями сердечно-сосудистой патологии имеют высокий риск развития осложнений, угрожающих их жизни. Поэтому следует более интенсивно изменять образ жизни, а в случае необходимости применять медикаментозное лечение, чтобы повлиять на имеющийся ФР.

Поскольку, по сути дела, ИБС является многофакторным заболеванием, очень важно подсчитать совокупность ФР для здорового человека (риск развития ИБС, либо несмертельная форма заболевания, либо смерть от коронарного заболевания в ближайшие 10 лет), принимая во внимание все основные ФР. Людей с самым высоким многофакторным риском следует рассматривать в качестве целевой группы по изменению образа жизни; при необходимости они должны проходить медикаментозное лечение. Врачам постоянно надо учитывать совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС, при назначении медикаментозного лечения гипертонии и гиперлипидемии в крови, не рассматривая каждый ФР в отдельности. Если совокупность ФР, которые влияют на развитие ИБС, превышает 20% или прогнозируемый ее показатель превысит 20% в ближайшие 10 лет у людей до 60 лет и он сохраняется на этом уровне независимо от изменения образа жизни, выборочное применение медикаментозных средств не оправдано.

Вторичная профилактика

Пациенты с ИБС или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обусловленными атеросклерозом

Образ жизни. Изменение образа жизни зависит от готовности пациентов с ИБС и высоким риском заболевания модифицировать свое поведение. Идеальной возможностью для пересмотра образа жизни является ситуация, когда развиваются симптомы ИБС. Большое значение в мотивации перехода к здоровому образу жизни имеет обстановка в семье и на работе.

Отказ от никотина. Пациенты должны получить профессиональную поддержку на пути отказа от курения всех видов табачных изделий. Врач может помочь пациенту бросить курить с помощью постоянных консультаций. Отказ от пассивного курения тоже играетположительную роль. Лечение с применением препаратов, замещающих никотин, бывает очень полезным для заядлых курильщиков. Другие члены семьи, живущие вместе с курильщиком, в силах помочь ему бросить курить: если они сами отказываются от курения, риск возвращения больного к этой привычке снижается.

Выбор здоровых пищевых продуктов. Все пациенты Должны получать профессиональную консультационную помощь по вопросам правильного питания — этозначительно снижает риск заболевания ИБС и другими атеросклеротическими проявлениями сердечно-сосудистой патологии. Врачам следует подчеркивать важность диеты для снижения массы тела, уровня АД, ХС в крови, контроля за уровнем сахара в крови у диабетиков, уменьшения предрасположенности к тромбозу. Диета является неотъемлемой частью процесса управления пациентом. Очень важна роль семьи, так как тот, кто занимается покупкой продуктов и приготовлением пищи, должен знать о необходимости уметь делать выбор в пользу здоровых продуктов и выполнять рекомендации врача на практике. Стоитобъяснять пациентам пользу физических нагрузок для контроля за массой тела. Риск заболевания ИБС и другими атеросклеротическими проявлениями сердечно-сосудистой патологии во многом связан с факторами питания. Перед такими пациентами надо ставить следующие задачи:

–  Сократить общее потребление жиров до 30% или долю потребления высокоэнергетических продуктов, богатых насыщенными жирами, до ‘/3 от общего потребления жиров, а также снизить потребление с пищей ХС до уровня менее 300 мг в день;

–  Сократить потребление насыщенных жиров, замещая их частично мононенасыщенными и полиненасыщенными, которые содержатся в овощах и продуктах моря, а также комплекса углеводов;

–  Повысить потребление свежих фруктов и овощей;

–  Сократить общее потребление калорий, в том случае если необходимо похудеть;

–  При повышенном АД сократить потребление соли и алкоголя.

Пациенты с гипертонией, гиперхолестеринемией, дислипидемией или диабетом могут во многом выиграть, получив квалифицированный совет врача-диетолога. Соответствующие диетологические изменения оказывают положительное влияние на все эти ФР и снижают необходимость в применении медикаментозного лечения.

Повышение физической активности. Следует профессионально вдохновлять и активно поддерживать пациентов в их стремлении заниматься физической культурой с целью снижения риска развития ССЗ. Рекомендуются упражнения типа ходьбы, плавания или езды на велосипеде по 20-30 мин 4-5 раза в неделю. Врачи должны подчеркивать важность физической активности как одной из основ благополучия человека. Будучи физически активным, человек может снизить массу тела (выбирая здоровые пищевые продукты), повысить ХС-ЛПВП, снизить уровень триглицеридов и предрасположенность к тромбозу. Еще раз необходимо подчеркнуть, что семья играет важную роль в поддержании активного образа жизни.

Избыточная масса тела (ИМТ) и ожирение. У пациентов с ИМТ (показатель массы тела – ПМТ > 25 кг.м) или ожирением (ПМТ > 30 кг.м), особенно с центральным ожирением, высок риск развития заболевания, поэтому им должна быть оказана профессиональная помощь по снижению массы тела на основе соответствующей диеты и повышенной физической активности. Снижение ИМТ способствует снижению АД, уровня ХС и сахара в крови. Объем талии часто рассматривается как медицинский показатель степени ожирения, а также как ориентир для мониторинга процесса похудания. Объем талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин является показателем того, что следует избавиться от лишних килограммов, а когда объем талии составляет более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин, требуется консультация специалиста.

Артериальное давление. Лица с ИБС должны стремиться к уровню АД 140/90 мм рт.ст. Если этого невозможно добиться с помощью изменения образа жизни, необходимо прибегнуть к медикаментозным методам лечения. Пациентов, предрасположенных к стенокардии, необходимо обеспечить бета-блокаторами. Если же они окажутся толерантными к действию бета-блокаторов, стоит использовать блокаторы кальциевого канала пролонгированного действия, так как и те и другие позволят снизить АД и уменьшить симптомы. Лиц с острой предрасположенностью к инфаркту миокарда (ИМ) следует обеспечить бета-блокаторами, так как они тоже снижают риск повторного заболевания. Можно использовать ингибиторы (ангиотензинпревращающего фермента – АПФ), особенно у лиц со значительной систолической дисфункцией левого желудочка.

Липиды крови. Что касается уровня ХС в крови, то необходимо последовательно снижать общее содержание ХС до уровня ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дцл), а ХС-ЛПНП — ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дцл). Концентрация ХС-ЛПВП и триглицеридов не рассматривается в качестве приоритетных целей лечения. Однако ХС-ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дцл) и устойчивостьтриглицеридов более 2,0 ммоль/л (180 мг/дцл) являются показателями повышенного риска развития коронарных заболеваний. Если не удается добиться всего перечисленного, в том числе повышения уровня ХС-ЛПВП с помощью изменения образа жизни, стоит прибегнуть к медикаментам. Предпочтение следует отдать ингибиторам (статинам) ГМГ Ко-А редуктазы, так как они при ИБС эффективнее всего и зарекомендовали себя как лекарства, способствующие снижению смертности от ССЗ, заболеваемости их осложнениями, обусловленными атеросклерозом; больным они продлевают жизнь. Есть данные, что статины сокращают риск сердечных приступов у пациентов с коронарными заболеваниями сердца.

Содержание сахара в крови. Хотя еще не до конца изучено, насколько контроль за содержанием сахара в крови сокращает риск развития у диабетиков ИБС или других атеросклеротических проявлений сердечно-сосудистой патологии, однако ясно, что он предупреждает микроваскулярные заболевания и другие осложнения диабета. Контроль за содержанием сахара в крови при инсулинзависимом диабете преследует следующие цели: строго ограничить содержание сахара в крови уровнем 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг/дцл); содержание сахара после приема пищи (пик) – уровнем 7,6-9,0 ммоль/л (136-160 мг/дцл); гемоглобина А – 6,2-7 5%-избежать серьезной гипогликемии. Для лиц с инсулиннезависимым диабетом приемлемы не столь строгие меры, которые подходят не только диабетикам. Порог строгости можно снизить и некоторым другим категориям больных, особенно лицам пожилого возраста.

Другие профилактические методы медикаментозного лечения. Помимо упомянутых лекарственных препаратов, стоит указать и другие, используемые в процессе управления АД, концентрацией липидов и глюкозы. Каждое из приведенных ниже лекарств снижаетпоказатели смертности и заболеваемости:

– аспирин (по меньшей мере – 75 мг) либо другие лекарства, модифицирующие тромбоцит, приемлемы фактически для всех пациентов;

– бета-блокаторы – для лиц с острыми формами ИМ;

– ингибиторы АПФ; показаны при симптомах или признаках паралича сердца в момент наступления ИМ, при постоянной систолической дисфункции левого желудочка (изгнание фракции < 40%);

– антикоагулянты; рекомендуются определенным группам лиц после ИМ; с повышенным риском развития тромбоэмболии, включая больных с обширным передним ИМ, с аневризмой левого желудочка или тромбом; пароксизмальной тахиаритмией; хронической сердечной недостаточностью; у больных, в анамнезе которых отмечены случаи тромбоэмболии.

Обследование близких родственников. Необходимо обследовать близких родственников пациентов с преждевременной ИБС (мужчины – до 55 лет, женщины – до 65 лет) для определения ФР развития коронарных заболеваний, так как у них повышен риск развития ИБС.

Первичная профилактика.

Люди с высоким риском развития ИБС или других основных ССЗ, обусловленных атеросклерозом

Оценка риска развития коронарных заболеваний. Совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС (несмертельные формы ИБС или летальный исход от коронарных заболеваний), может быть определена на 10 лет вперед. Используются такие данные, как пол, возраст, статус курильщика, систолическое АД и общий уровень ХС. Тем, у кого совокупность ФР развития ИБС более 20% на следующие 10 лет (или, очевидно, превысит 20% к 60 годам), рекомендуют интенсивно воздействовать на ФР, прибегая в случае необходимости к одобренным медикаментозным средствам. Людям, входящим в данную группу высокого риска, особенно важно изменить свой образ жизни.

Образ жизни. Люди с высоким риском развития коронарных заболеваний особенно нуждаются в отказе от никотина, выборе более здоровых пищевых продуктов и физической активности. В рамках первичной профилактики важно избегать ожирения и по возможности избавляться от лишнего веса. Возможно, такое изменение образа жизни позволит избежать применения медикаментозного лечения. Рекомендации по изменению образа жизни для лиц с ИБС применимы и для людей с высоким риском заболевания.

Артериальное давление. Клинические испытания по снижению уровня с применением различных препаратов убедительно доказали, что количество ФР, связанных с повышением АД, можно значительно сократить. Поскольку именно ИБС определяет высокие показатели смертности от ССЗ, уже на самом раннем этапе стоит рассматривать коррекцию АД как один из способов сокращения риска развития ИБС.

Принятие решения о коррекции АД с применением лекарственных средств зависит как от совокупности ФР развития ИБС, так и от систолического (САД) и диастолического (ДАД) и повреждений органов-мишеней. У людей с уровнем САД более 180 мм рт.ст., а ДАД -более 100 мм рт.ст. независимо от того, насколько изменился их образ жизни, высок риск развития ИБС, инсультов и сердечной недостаточности, поэтому для них очень важно медикаментозное лечение. Тем, у кого САД поддерживается на уровне 160—179 мм рт.ст., а ДАД – между 95 и 99 мм рт.ст., оно требуется часто. При колебаниях САД от 140 до 159 мм рт.ст., а ДАД -от 90 до 94 мм рт.ст. тоже может потребоваться медикаментозное лечение, но это зависит от наличия другихФР (совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС, более 20% в ближайшие 10 лет или, предположительно, составит более 20% к 60 годам) и повреждения органов-мишеней. Для сравнения: у человека с таким уровнем АД и низкой совокупностью ФР развития ИБС нет необходимости в медикаментозном лечении.

Хорошо организована работа по снижению показателей смертности от ССЗ и заболеваемости ими с помощью гипотензивного лечения с использованием диуретиков(особенно тиазидов) и бета-блокаторов. Основание для подобного утверждения дает применение блокаторов кальциевых каналов. Однако в ряде таких испытаний использовались также ингибиторы АПФ и другие препараты. Таким образом, для адекватного снижения уровня АД могут применяться сразу несколько лекарств.

Липиды крови. Клинические испытания по коррекции концентрации липидов в крови убедительно доказали, что с помощью диеты и лекарственных средств можно существенно снизить риск развития ИБС, напрямую связанный с повышенным содержанием ХС. В данном случае снижение риска развития ИБС в основном объясняется коррекцией уровня липопротеидов, в частности ХС-ЛПНП.

Решение о применении медикаментозных препаратов для поддержания нормального уровня липидов зависит от совокупности ФР развития ИБС, уровня липидов, профиля липопротеидов и наличия случаев преждевременной смерти от ИБС или других ССЗ,обусловленных атеросклерозом, в семье. У пациентов с наследственной гиперхолестеринемией риск преждевременного развития ИБС и заболеваний коронарной артерии настолько высок, что им постоянно необходимо медикаментозное лечение. Людям с высоким риском развития ИБС в связи с целым рядом ФР (совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС, более 20% в ближайшие 10 лет или предположительно будет более 20% к 60 годам), у которых уровень ХС нельзя снизить диетой, требуется медикаментозное лечение, влияющее на поддержание нормального уровня липидов крови. У них уровень ХС постоянно должен быть ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дцл) и ХС-ЛПНП – ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дцл). Эта точка зрения получила широкое признание в результате применения в целях первичной профилактики методов, снижающих уровень ХС в крови. Ее правильность подтверждена такжеснижением показателей смертности от ССЗ и заболеваемости ими людей, у которых совокупность ФР развития ИБС даже ниже 20%. Концентрация ХС-ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дцл) и триглицеридов более 2,0 ммоль/л (180 мг/дцл) являются показателями повышенного риска развития ИБС.

С начала применения терапии, снижающей уровень концентрации липидов в крови, необходимо титровать дозу лекарств до тех пор, пока не будет достигнута цель – снижение уровня ХС. При высоком риске развития ИБС добиться этого не всегда можно с помощью диеты или максимальной дозы лекарств, способствующих снижению концентрации липидов в крови; кому-то требуется комплексное медикаментозное лечение. При очень высоком уровне ХС или ХС-ЛПНП даже максимально интенсивная терапия может не дать желаемого эффекта, но и у этих больных возможно очень значительное снижение уровня ХС. Сегодня применяются препараты 4 групп — статины, фибраты, смолы и ниацины. Одно или несколько лекарств из каждой группы были использованы для снижения роста смертности от ИБС и заболеваемости ею, но в рамках первичной профилактики статины оказались наиболее предпочтительнымиблагодаря их эффективности и безопасности.

Сахар крови. Эффективность контроля за уровнем сахара в крови и риском развития ИБС или других ССЗ, обусловленных атеросклерозом, у пациентов, страдающих диабетом, не доказана. Известно, что у лиц с диабетом как I, так и II типа степень гипергликемии ассоциируется с высоким риском развития атеросклеротических заболеваний. Качественный контроль за уровнем сахара в крови (определено у пациентов с ИБС) способствует более эффективному предупреждению микроваскулярных заболеваний и других осложнений диабета. Таким образом, контроль целесообразен у всех лиц, страдающих диабетом. Риск развития ИБС при всех обстоятельствах, наличии всех ФР (курение, повышенное АД, повышенный уровень липидов) и любых их сочетаниях выше у больных диабетом, чем у тех, кто не страдает им.

Профилактическое медикаментозное лечение. Зачастую, когда речь идет о средствах коррекции индивидуальных ФР, не называют аспирин и другие лекарства, модифицирующие тромбоцит. Между тем есть доказательства того, что незначительная доза аспирина (75 мг) может снизить риск развития ИБС у гипертоников при условии должного контроля за уровнем АД. Однако не рекомендуется назначать аспирин каждому больному с высоким риском развития ИБС.

Осмотр близких родственников. Близким родственникам больных, предрасположенным к семейной гиперхолестеринемии или другим наследственным формам дислипидемии, следует измерить уровень концентрации липидов крови.