Рейтинг@Mail.ru
Виды эндоваскулярного лечения - Процедура стентирования [Часть 2]|

Виды эндоваскулярного лечения — Процедура стентирования [Часть 2]

Виды эндоваскулярного лечения — Процедура стентирования [Часть 2]

 

Процедура стентирования [Часть 2]

В клинике выполняются сложнейшие эндоваскулярные процедуры на незащищённом стволе левой коронарной артерии, в том числе и в экстренном порядке. При выполнении таких процедур нужна дополнительная поддержка и оснащение, чем располагает клиника. Выполнение таких процедур обязательно специалистами, имеющими огромный опыт работы в рентгеноперационной, выполнившими не одну тысячу эндоваскулярных процедур на сосудах сердца.

18

На картинках представлены коронароангиограммы пациента с поражением дистального сегмента незащищённого ствола левой коронарной артерии и наличием бифуркационного поражения ствола с переходом на его две основные ветви – переднюю нисходящую и огибающую. Слева – общий вид в проекции «паук». Справа – один из начальных этапов операции – проведение коронарных проводников.

19

На картинках представлены коронароангиограммы пациента с поражением дистального сегмента незащищённого ствола левой коронарной артерии и наличием бифуркационного поражения ствола с переходом на его две основные ветви – переднюю нисходящую и огибающую. Слева – один из ответственных моментов операции, выполняемой в экстренном порядке – имплантация стента из ствола левой коронарной артерии в переднюю межжелудочковую ветвь. Справа – результат процедуры в каудальной проекции – достижение оптимального результата стентирования ствола ЛКА и дебалкинга  ячеек стента в месте отхождения огибающей ветви. Операция выполнялась опытным специалистом, руководителем кардиологической службы 79 ГКБ.

20

На картинке представлена ангиограмма пациента с поражением дистального сегмента незащищённого ствола левой коронарной артерии и наличием бифуркационного поражения ствола с переходом на его две основные ветви – переднюю нисходящую и огибающую, после стентирования из ствола ЛКА в левую переднюю межжелудочковую ветвь . и дебалкинга  ячеек стента в месте отхождения огибающей ветви. Контрольный результат в течение одного года после операции. Видно оптимальное расправление стента без компрометирования устья огибающей ветви – хороший результат процедуры.

Иногда в бифуркационные стенозы имплантируются «предназначенные» стенты. «Предназначенные» для бифуркаций стенты – это несимметричные стенты, имеющие отличное строение от типичного, «линейного» стента и предназначены только для имплантации в места удвоения сосуда.

21

На первой картинке схематически показано позиционирование и имплантация предназначенного для бифуркации стента Nile CroCo компании MINVASYS. На второй – стент в раскрытом состоянии.

22

Предназначенный для бифуркационных поражений стент для боковой ветви Tryton. Схематически показано его положение  в бифуркации из основной ветви в боковую. Несимметричность определена тремя зонами. Область боковой ветви, переходная зона, находящаяся в бифуркации и область основной ветви.

23

На картинках: слева представлена исходная коронарограмма сосудов бассейна левой коронарной артерии в проекции «спайдер» или «паук». Виден бифуркационный стеноз левой передней нисходящей артерии (ЛПНА),  и её диагональной ветви. На картинке слева представлен момент имплантации предназначенного стента для боковой ветви «Tryton» из ЛПНА в диагональную ветвь. Виден расправленный баллон с четырьмя точками – метками.

23

На картинках: слева представлена имплантация стента с лекарственным покрытием через ячейки переходной зоны стента для боковой ветви «Tryton». Справа представлена дилатация баллонами в обоих сосудах методом «целующихся баллонов» или киссинг-ангиопластика.

25

На картинке представлен результат имплантации конструкции из стента для боковой ветви «Tryton» и стента с лекарственным покрытием. В области вмешательства устранён бифуркационный стеноз ЛПНА и ДВ.

Постановка стентов в область сужения предназначена для достижения оптимального эффекта восстановления просвета сосуда. Стент, имплантированный в область стеноза выполняет армирующую (удерживающую) функцию, препятствует спадению стенки сосуда в области сужения, фиксирует элементы разорвавшейся бляшки или отслоившейся внутренней выстилки сосуда, тем самым препятствует выходу мощных тканевых факторов свёртывания крови (например, тканевой тромбопластин) в русло, предотвращая или снижая внутренний механизм тромбообразования. Контроль позиции стентов в сосудах производится при помощи оптической когерентной томографии по показаниям. Особенно актуальным это становится при имплантации саморассасывающихся стентов четвёртого поколения с толстыми стратами, где вопрос аппозиции стоит на первом месте. В некоторых ситуациях, при возникновении спорных моментов оценки значимости стенозов кроме исследования фракционного резерва кровотока перед ангиопластикой, так же может быть выполнено  ОКТ-исследование.

26

На картинках представлен ОКТ-контроль через три года после имплантации стента с лекарственным покрытием первого поколения Cypher(слева) и через один год после имплантации скафолда Absorb – саморассасывающегося стента с лекарственным покрытием четвёртого поколения (справа). Видны толстые страты скафолда, «вмурованные» в стенку коронарной артерии, что свидетельствует о хорошей эндотелизации.

Ангиопластика и стентирование, а так же механическая реканализация, могут проводиться в различных сосудах. Например, в экстренной ситуации, механическая реканализация может проводиться у пациентов с ишемическим инсультом в пределах терапевтического окна – трёх часов с момента возникновения симптомов ишемии.

В России за последние 10 лет смертность от сосудистых заболеваний головного мозга прочно укрепилась на втором месте после острой коронарной патологии и составила 21,4%.  Ежегодно в России регистрируется более 450 000 случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов составляет от 17 до 34 %, в  первые 30 дней, и 25- 40 % в течение первого года заболевания. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8 % случаев. Приведенные статистические данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и расширения использования методов лечения ОНМК, особенно доказавших свою эффективность в восстановлении церебрального кровотока.  В настоящий момент  существуют специальные системы, напрямую восстанавливающие кровоток в церебральных артериях. Системы, которые проводят непосредственно к месту окклюзии мозговой артерии и производят экстракцию тромба при помощи специальных стент-сеток после их пятиминутной экспозиции в тромбе. К таким системам можно отнести системы Penumbra, Catch+ и др.

27

На картинке показано одно из устройств для механической реканализации, предназначенных для использования в сосудах бассейна мозговых артерий. Схематически показана экспозиция стент-ловушки в тромбе, локализующемся в м1- сегменте левой среднемозговой артерии. После пятиминутной экспозиции ловушка с фиксированным на ней тромбом удаляется.

В центре 79 ГКБ  произведён ряд операций с использованием аналогичных устройств с оптимальным результатом. Все пациенты с быстрой регрессией симптоматики выписаны под наблюдение невролога по месту жительства.

28

На картинках: слева  КТ – перфузия головного мозга, выполненная при поступлении в стационар, обращает внимание асимметрия межполушарной перфузии головного мозга. Справа, у того же пациента выполнена ангиография мозговых артерий. Окклюзия правой средней мозговой артерии в м1 сегменте от устья (показана стрелкой).

29

На картинках: слева — этап операции — заведение системы для экстракции тромба Catch+. Справа — восстановленный кровоток в правой средней мозговой артерии по системе  TICI – III (оптимальный).

Продолжение: http://stentlife.com/chast-3-procedura-stentirovaniya/